¿Cómo actuar ante la intención del cobro de plus por parte de médicos, clínicas y sanatorios?

Por Mauricio Argenti | LVSJ 

El conflicto en el sistema de la medicina privada se aceleró a partir de que más de 30 sociedades médicas decidieron empezar a cobrar unilateralmente un bono a sus pacientes para que el total de la prestación que brindan llegue a los 6 mil pesos.

Es decir que, en función de lo que la prepaga o la obra social les pague hoy a los profesionales en concepto de honorarios, variará el monto del copago que deba pagar el afiliado. Conocida la medida, hubo un llamativo silencio inicial de las partes involucradas.

La decisión ocurrió en plena crisis de financiamiento del sector, desde donde argumentan que el gobierno les pisó el arancel que les cobran a los afiliados mientras que los costos que enfrentan, producto de la suba del dólar y la inflación, son cada vez mayores.

Ni desde la principal cámara que aglutina a la mayoría de las prepagas del país, ni desde el gobierno a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, habían dicho hasta ahora alguna palabra oficial al respecto. Algunas fuentes sólo se habían limitado a hablar informalmente y ninguno quiso arriesgar más que eso.

Se puede reclamar ante la obra social o prepaga para conseguir el reintegro del dinero abonado y en otra instancia, recurrir a la justicia si el afiliado no recibe una respuesta favorable. 

En medio de este conflicto que envuelve a entidades médicas por un lado y clínicas y sanatorios por otro se encuentran los usuarios de los servicios de prepagas y obras sociales que deben enfrentar esta nueva realidad que marca una creciente incertidumbre acerca del presente de la atención médica.

Dentro de esta situación cabe determinar qué rol ejerce la Justicia en torno a este conflicto y, dentro del mismo, qué alternativas tienen los usuarios de prepagas y obras sociales para hacer valer sus derechos ante el avance de clínicas y sanatorios por el cobro de copagos adicionales a los tradicionales aportes mensuales.

En este contexto, LA VOZ DE SAN JUSTO dialogó con el defensor público federal de San Francisco, Esteban Lozada, quien brindó un detallado panorama acerca de las alternativas a seguir.

¿En qué situación están paradas las prepagas o mutuales y las clínicas en torno a este conflicto que hoy envuelve al sistema de salud?

Los copagos y extras pueden existir, siempre y cuando sean legales, estén blanqueados y en este caso, para las obras sociales formen parte de un convenio y en el caso de las prepagas, del contrato que el afiliado suscribe con la empresa.

¿Esto quiere decir que al momento de adherirse a una obra social o prepaga el afiliado si no es informado acerca de la posibilidad de la inclusión de algún copago o suma adicional al aporte mensual está exento del pago del mismo?

Claro, porque están cobrando algo que no corresponde. De todas maneras, puede ocurrir algún replanteo de convenio o un nuevo contrato que tendría efectos en afiliados. En ese caso, a partir de una determinada fecha se le informa acerca de que en determinado momento se tiene que empezar a pagar un extra. Esta suma debe entenderse como parte de la cuota. Ahora bien, esto no sucede porque el sistema está muy frágil y quizá deberían tomarse otras resoluciones y al no hacerlo, se apela a esta medida más sencilla, de ir a cobrarle al afiliado/paciente y solucionan el cobro de un extra para alivianar el rojo de las cajas.

¿Cuál sería la solución para este problema?

La verdadera solución es que los honorarios se renegocien y ordenen de acuerdo a la situación económica. Sin embargo, se apela a la alternativa que el sector tiene más a mano que es rápidamente decirles a las secretarias de los distintos prestadores que empiecen a cobrar un ‘extra’ para equilibrar la desvalorización de la suma pactada originalmente. Lamentablemente, dentro de este conflicto el que ocupa el lugar más débil de la relación es el paciente afiliado ya que si se niega a abonar esa suma adicional, se arriesga a quedarse sin la prestación médica.

¿El hecho de que un médico haya firmado oportunamente un convenio que lo convierte en prestador de su servicio a afiliados de las empresas prepagas no obliga a ese profesional a atender a los pacientes, más allá del efecto que la inflación causa en sus ingresos?

Sí. Lo que sucede es que a veces la situación se rompe por el costado más débil. En este caso, no hay una relación bilateral entre médico y paciente, sino que estamos hablando de algo más complejo que además de médicos y pacientes involucra a clínicas y sanatorios, entidades profesionales, etc. En este contexto, el médico a veces es un empleado que no percibe en forma directa ese honorario que el afiliado le reclama que le cobre. Frente a esto, el verdadero prestador que le obliga al empleado a dar el servicio es la clínica o sanatorio que convino con la obra social o prepaga brindar un servicio. Y la relación más débil la tiene primero el afiliado paciente y quizá el siguiente es el propio médico que no se sienta a pactar con obras sociales y prepagas los valores y modalidades.

¿Dentro del sistema legal existe algún mecanismo al que pueda acudir una persona que se sienta afectada por el cobro de una suma adicional para recibir una prestación médica?

Como Defensoría Pública nos preocupan aquellos afiliados o pacientes más débiles, que no tienen otra salida y necesitan que ese médico, único al que pueden recurrir porque su obra social o prepaga le ofrece, los pueda atender. En este caso, vemos dos alternativas que podrían aplicarse. Una de ellas es abonar el copago y solicitar un comprobante o recibo legal para llevarlo a la obra social o prepaga y solicitar su reintegro argumentando que por el cobro de un extra que no corresponde la prepaga u obra social deberá cubrir dicho gasto. Si la obra social no acepta efectuar ese reintegro, se puede judicializar. Como segunda opción se puede acudir previamente a la Justicia y solicitar un amparo intentando obligar a la obra social o prepaga brindar esa prestación que uno no pudo obtener. 

Frente a este escenario, el funcionario judicial plantó “dos alternativas: abonar el copago y solicitar un comprobante o recibo legal para reclamar el reintegro y si la obra social no acepta devolverlo, se puede judicializar el caso. Otra opción es acudir previamente a la Justicia y solicitar un amparo intentando obligar a la obra social o prepaga brindar esa prestación que uno no pudo obtener”. 

¿Comenzaron a generarse algunos pedidos de amparo buscando protegerse de la aplicación del cobro de plus?

Hasta el momento yo no he recibido ninguno. Creo que la necesidad de la urgencia de una atención médica a veces juega en contra de la solicitud de estos amparos. Pese a ello, debo afirmar que estos procedimientos son muy rápidos de ejecutar. En realidad, todo depende del monto del coseguro a cobrar ya que cuando se trata de sumas accesibles la gente tiende a pagarlos, pero cuando quieren un comprobante, a veces no lo consiguen y no quieren tomarse el trabajo de reclamarlo o denunciarlo pese a que podrían hacerlo.

¿Qué puede sugerir usted ante todo esto?

Que la persona que no puede afrontar ese coseguro se dirija a reclamar a su obra social o prepaga. Si la urgencia no le deja otras opciones, que pida el recibo o factura para respaldar que tuvo que pagar esa suma solicitada y con eso solicite el recupero en la obra social o prepaga. Si no logra ese reintegro, es aconsejable que acuda a la Justicia para solicitar el recupero del dinero abonado. Esto se hace por medio de un procedimiento conocido como repetición, es decir, una acción rápida en la que uno prueba que bajo ciertas circunstancias tuvo que salir a proveerse de un servicio que su obra social o prepaga no le quiso brindar por alguna razón y por eso pide un reembolso para acreditar que eso debía haberlo cubierto el que no lo pagó.

¿Cómo deben actuar aquellas personas que, habiendo realizado los distintos pasos para evitar la solicitud del cobro del coseguro y no obtuvieron respuesta?

Deben acudir a la Defensoría Pública Federal, en este caso ubicada en calle Cabrera 2182 en nuestra ciudad, de lunes a viernes de 7.30 a 13.30. Pueden hacerlo de manera presencial o bien telefónicamente llamando al 03564-420100/498999, por Whatsapp al 3564-306058 y ante alguna urgencia pueden comunicarse a mi teléfono personal 3564-657366.